NEJM：静脉溶栓时间阳台扩大到9h

近期概要把结核殁里面导管溶栓放射治疗的事件限定在殁里面发烧4.5h 以内。这些概要的力荐意见主要是根据非增强 CT 筛选病征测试的 meta 分析结果。CT 浸润和浸润-弥散 MRI 并能注意到殁里面发烧4.5h 后活的脑脊液，研究课题注意到对于超过4.5h 但是如果共存可保住脑脊液的病征，导管溶栓并能增加这些病征的功能预后。在血栓形成结扎的再进一步浸润放射治疗测试里面，基于三该组织是否是活而不是根据殁里面发烧间隔时间的测试注意到再进一步浸润放射治疗的预后优于内科放射治疗。影像学指导（共存可保住脑脊液）血管内血栓形成结扎的间隔时间窗已经增大到了24h，因此导致了溶栓放射治疗和血栓形成结扎间隔时间窗的关联。2019年5月来自澳大利亚的G.A. Donnan等在 NEJM 上公布了 EXTEND 测试结果，他们测试假设对于殁里面发烧后4.5h-9h 中间或怀中殁里面（不其实殁里面发烧间隔时间）的病征，如果脑梗死体积小得多同时共存不匹配的广阔低浸润，此时采用阿替普酶导管溶栓是坏处的。该研究课题为 III 期、研究课题者发起、多里面心、随机口服相比较的测试，划定的病征为肺癌4.5h-9h 中间或怀中殁里面的急性结核殁里面病征。勃林格一些公司获取阿替普酶和匹配口服，iSchemaView一些公司免费获取 RAPID 软件的研究课题版本。2018年5月 WAKE-UP 测试公布结果后，资料和必要监测小三组建议暂停测试。其他划定标准包括年岁>=18；mRS<2；就诊时 NIHSS 4-26分；自动化浸润影像注意到低浸润但可保住的脑区域。大血管闭塞不是必要的条件。影像学技术包括 CT 浸润或浸润-弥散 MRI，并采用 RAPID 自动软件研究课题版本进行自动计算。在估算不可逆损伤缺血-核心三该组织的体积时，研究课题者采用的阈值为相对 CBF 低于正常脑区域的30%或采用采用弥散 MRI。根据浸润 MRI 或 CT 注射示踪剂延迟到达（残留功能的达峰间隔时间超过6s） 定义为临界低浸润脑脊液。浸润损害-缺血核心错配定义为低浸润体积和缺血核心体积的比值超过1.2，体积的绝对关联为10ml，缺血-核心体积小于70ml。如果研究课题者认为此时可以进行血管内血栓形成切除苏，应该把病征排除在测试以外。划定的病征按照1：1的数量随机导管给予阿替普酶（0.9mg/kg，最大90mg；其里面10%推注，其余90%输注1h）或口服。根据以下情况分层随机：地域（澳大利亚、新西兰和芬兰 vs. 台湾），放射治疗的间隔时间（肺癌>4.5h 到6h，>6h-9h，或怀中殁里面）。主要起点为90天时 mRS 0-1。该研究课题计划划定310唯病征，划定225唯后暂停测试。阿替普酶三组113唯，口服三组112唯。阿替普酶三组和口服三组主要起点活率则有35.4%和29.5%（adjusted risk ratio [年岁和基线严重程度], 1.44; 95% CI, 1.01 to 2.06; P = 0.04）。两三组 sICH 活率则有6.2%（6唯）和0.9%（1唯）（adjusted risk ratio, 7.22; 95% CI, 0.97 to 53.5; P = 0.05）。 mRS 得分产自的二级次序分析未曾注意到两三组90天功能增加共存相关性关联。最终作者认为对于共存可保住脑脊液的急性结核殁里面病征，肺癌4.5h-9h 中间或怀中殁里面给予阿替普酶（vs 口服）并能增加无或轻度神经功能缺损（mRS 0-1）的病征数量。阿替普酶三组发生 sICH 人数更多。其他重要资料：1.基线资料：阿替普酶和口服三组超过 NIHSS则有 12和10，房颤病史则有40.7%和32.1%，肺癌>4.5h-6h则有10.6%和9.8%，肺癌>6h-9h 则有24.8%和25%，怀中殁里面则有64.6%和65.2%，入院到开始导管溶栓的间隔时间则有124min 和127min（译者注：延误！），大血管闭塞则有69%和72.3%（译者注：这个数量太高了，这些病人也许适合血管内放射治疗）。2.资料：24h 时再进一步浸润百分比>=90%的数量则有50%和28.4%，24h 再进一步通率则有67.3%和39.4%。NIHSS增加>=8或 NIHSS 0-1分：24h 时则有23.9%和9.8%，72h 为28.6%和19.6%。3.怀中殁里面：该研究课题与 WAKE-UP 测试怀中殁里面的定义有很大关联。WAKE-UP 测试采用了 MRI 推断肺癌是否是在4.5h 以内；本测试里面怀中殁里面占65%，以睡眠的圆心作为肺癌间隔时间（需要在9h 内），因此该测试里面部份病征的肺癌间隔时间可达12h。 原始出处：Henry Ma,et al.Thrombolysis Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke.N Engl J Med. 2019 May 9;380(19):1795-1803. doi: 10.1056/NEJMoa1813046.